일상속 보험 이야기
실손보험, 왜 필요하고 어떻게 선택해야 할까?
여형
2024. 2. 29. 16:25
보험은 우리의 삶에 필수적인 것입니다.
보험에 가입하면, 미래에 일어날 수 있는 위험에 대비하여 경제적인 보호를 받을 수 있습니다.
그 중에서도 실손보험은 의료비가 높아지고, 질병이나 상해로 인한 치료비 부담이 커지는 현실에서 매우 중요한 보험입니다. 실손보험은 병원이나 약국에서 실제로 지출한 의료비를 보험회사에 청구하여 보상받는 보험입니다. 실비보험은 다른 보험과 달리, 보험금이 정해진 금액이 아니라 실제 발생한 비용에 따라 달라지기 때문에, 보험금을 최대한 많이 받을 수 있는 장점이 있습니다. 그렇다면, 실손보험은 왜 필요하고, 어떻게 선택해야 할까?
이 글에서는 실손보험의 필요성, 세대별 차이, 보장범위, 청구서류 등에 대해 알아보겠습니다.
1. 실손보험이 꼭 필요한 이유?
실손보험은 다음과 같은 이유로 꼭 필요합니다.
- 의료비가 계속 상승하고 있습니다. 특히, 비급여 항목이 늘어나고, 고령화로 인해 의료비 지출이 증가하고 있습니다. 실손보험은 의료비의 80~90%를 보장받을 수 있으므로, 의료비 부담을 줄일 수 있습니다.
- 건강보험은 모든 의료비를 보장해주지 않습니다. 건강보험은 급여항목에 대해서만 보장해주고, 비급여 항목은 전액 본인 부담입니다. 비급여 항목은 예방접종, 건강검진, 미용목적의 수술, 치과치료, 한방치료 등이 있습니다. 실손보험은 비급여 항목에 대해서도 보장해주므로, 건강보험의 보장 한계를 보완할 수 있습니다.
- 질병이나 상해로 인해 장기간 입원이나 수술을 해야할 경우, 실손보험은 많은 도움이 됩니다. 실손보험은 입원비, 수술비, 진단비, 약제비, 치료재료비 등을 보장해주므로, 큰 의료비 부담을 감당할 수 있습니다. 또한, 실손보험은 보험금을 신청한 날로부터 2주 이내에 지급되므로, 신속하게 의료비를 지불할 수 있습니다.
2. 1세대 실손보험부터 4세대 실손보험까지 비교 및 생겨난 이유?
1세대 실손보험 (1999년~2009년 9월)
- 본인 부담금이 없고 치료비 전액을 보장함.
- 입원의료비 한도는 최대 1억 원
- 보험료 인상 주기는 5년마다 인상
- 실손보험만 가입할 수 없고 다른 보험과 함께 가입해야 했었습니다.
- 생명보험회사와 손해보험회사의 상품이 다름.
1세대 실손보험은 처음 출시된 실손보험으로, 가장 넓은 범위의 보장을 제공하지만, 보험료가 비싸고, 과잉진료를 유발할 수 있습니다.
2세대 실손보험 (2009년 9월~2017년 3월)
- 본인 부담금이 10% 또는 20%로 설정.
- 치료비의 80% 또는 90%를 보장.
- 입원의료비 한도는 최대 3천만 원까지.
- 보험료 인상 주기는 1년 또는 3년.
- 가입 주기는 15년으로, 15년 동안 같은 조건의 보장.
- 실손보험만 단독으로 가입할 수 있었음.
- 모든 보험회사의 상품이 표준화 되었습니다.
2세대 실손보험은 1세대 실손보험의 문제점을 개선하기 위해 출시된 실손보험이며, 보험료가 저렴해지고, 보장 범위가 적절하게 조정됩니다. 하지만 비급여 진료에 대한 보장 한도가 없고, 가입자간 형평성 문제가 있습니다.
3세대 실손보험 (2017년 4월~2021년 6월)
- 본인 부담금이 10% 또는 20%로 설정.
- 급여 진료비의 90%, 비급여 진료비의 80%, 3대 비급여 진료비의 70%를 보장.
- 입원의료비 한도는 최대 3천만 원까지.
- 보험료 인상 주기는 1년.
- 가입 주기는 15년으로, 15년 동안 같은 조건의 보장.
- 실손보험만 단독으로 가입할 수 있었음.
- 과잉진료가 집중되는 비급여 항목에 대해서는 특약으로 분리하고 보장 한도를 설정됨..
- 비급여 보험금 청구가 없으면 보험료의 10%를 할인해줍니다.
3세대 실손보험은 2세대 실손보험의 문제점을 개선하기 위해 출시된 실손보험, 비급여 진료에 대한 보장 한도가 설정되고, 보험료 할인제도가 도입됨. 하지만 자기부담률이 여전히 낮고, 보험료 인상률이 높습니다.
4세대 실손보험 (2021년 7월~ )
- 본인 부담금이 20%로 설정.
- 급여 진료비의 80%, 비급여 진료비의 70%, 3대 비급여 진료비의 70%를 보장.
- 입원의료비 한도는 최대 3천만 원까지.
- 보험료 인상 주기는 1년.
- 가입 주기는 5년으로, 5년 단위로 계약 조건이 변경될 수 있음.
- 실손보험을 가입하기 위해 종합보험을 같이 가입 해야 인수가 됨.
- 비급여 진료의 자기부담률이 30%로 인상되고, 통원시 비급여 진료비는 최소 3만원까지 본인이 부담.
- 보험료 할인 및 할증제도가 도입되며, 비급여 보험금 청구가 없으면 최대 15%할인, 보험금 청구가 잦으면 최대 4배까지 보험료가 할증될 수 있음.
- 불임, 선천성뇌질환, 피부질환에 대한 보장이 넓어짐.
4세대 실손보험은 과잉진료를 줄이고, 보험료를 안정화하기 위해 출시된 실손보험입니다. 자기부담률이 인상되고, 보험료 할인 및 할증제도가 도입도미, 하지만 재가입 주기가 짧아지고, 보험료 인상률이 불확실합니다.
3. 실손의료비에 해당되는 진료 및 청구 항목
실손보험은 의료비의 80~90%를 보장받을 수 있지만, 모든 진료가 보장되는 것은 아닙니다. 실손보험은 건강보험의 보장범위와 연동되어 있기 때문에, 건강보험에서 급여로 인정하는 항목에 대해서만 보장이 가능합니다. 건강보험에서 급여로 인정하는 항목은 다음과 같습니다.
- 진찰료, 검사료, 치료료, 수술료, 입원료, 약제비, 치료재료비 등
- 예방접종, 건강검진, 유방재건술, 쌍꺼풀수술, 치과치료, 한방치료 등 (일부 조건에 따라)
반면에, 건강보험에서 비급여로 인정하는 항목은 다음과 같습니다.
- 건강보험법에 의해 급여에서 제외된 항목 (예: 미용목적의 수술, 비만치료, 요실금치료, 임신·출산 관련 비용 등)
- 건강보험요양급여비용의 결정기준에 의해 비급여로 결정된 항목 (예: 고가의약품, 고가치료재료, 특수검사, 특수치료 등)
- 병의원이나 의료기관에서 임의로 비급여로 결정한 항목 (예: 일반병실보다 고가인 병실료, 일반진료시간 외 진료료, 의약외품 등)
실손보험에서는 비급여 항목에 대해서도 일부 보장해주는 경우가 있습니다. 예를 들어, 4세대 실손보험은 비급여 항목 중 에서도 건강보험요양급여비용의 결정기준에 의해 비급여로 결정된 항목에 대해서도 70%를 보장해줍니다. 하지만, 비급여 항목에 대한 보장은 보험회사마다 다르고, 보험료에도 영향을 미치기 때문에 가입 전에 잘 확인해야 합니다.
실손보험을 청구하기 위해서는 다음과 같은 서류가 필요합니다.
- 보험금 청구서
- 개인정보처리동의서
- 신분증 사본
- 통장 사본
- 진료비 계산서 및 영수증
- 진료비 세부내역서
- 진단서 또는 입·퇴원 확인서
- 처방전
- 기타 필요한 서류 (사고사실 확인서, 관계증명서 등)
실손보험을 청구하는 방법은 보험회사의 홈페이지, 어플, 팩스, 우편, 방문 등이 있습니다. 의료비가 100만원 이하인 경우에는 홈페이지나 어플을 통해 간편하게 청구할 수 있습니다. 의료비가 100만원 이상인 경우에는 서류를 우편으로 보내거나 직접 방문해야 합니다. 보험금 청구는 의료비 발생일로부터 3년 이내에 가능하며, 보험금은 청구일로부터 2주 이내에 지급됩니다.
4. 마치며
이상으로 실손보험에 대해 알아보았습니다. 실손보험은 의료비 부담을 줄여주는 유용한 보험입니다. 하지만, 실손보험은 보장범위, 자기부담금, 보험료 등이 세대별로 다르고, 보험회사마다도 다르기 때문에 가입 전에 잘 비교해야 합니다. 또한, 실손보험을 청구할 때는 필요한 서류를 준비하고, 보험회사의 청구방법을 따라야 합니다. 물론 요즘은 더 편하게 청구 하는 방법들이 있으니 너무 어렵게 생각 안하셔도 됩니다.
그리고 실손보험 및 다른 종합보험을 가입하려는 분들이 꼭 알고 있어야 할 부분이 있습니다. 쉽게 말씀드리면 실손의료비 보험은 필수 월급이라고 생각하면 되고, 종합보험은 보너스 개념으로 생각 하시면 됩니다.
무슨말이냐? 월급은 필수로 매월 받아야 내 생활이 가능하고 먹고 살아갈 수 있는 반면에, 보너스는 가끔 받는 개념으로 못받더라도 삶에 큰 지장이 가지 않습니다.
결국 실손보험은 실제 내가 낸 의료비에 대해 보장을 받기 때문에 몇백만원 또는 몇천만원이 나와도 청구하여 일부 받을 수 있습니다. 하지만 종합 보험은 가령 암보험 5천만원을 가입했는데 매월 3만원의 암보험료를 납입을 하고 있어도 가입한 암에 안걸리고 다른 상해 또는 질병에 걸려도 돈 한푼 받을 수 없습니다. 이런 경우에 실손보험 하나라도 가입되어 있다면 100%는 아니지만 살아가는데 부담이 안갈정도의 돈을 돌려 받을 수 있다는 점에서 꼭 필요한 보험이라고 보실 수 있습니다. 그래도 제일 중요한건 건강입니다. 모두 건강 잘 챙기셔서 보험 청구 안하고 건강하게 오래 사실길 기원합니다.
추가로 광고는 아니지만 제가 정말 유용하게 사용중이 어플을 추천 드립니다.
굿리치 어플을 이용하면 소액 보험에 대한 청구를 아주 간편하게 가능합니다. 추가로 내가 가입한 보험과 담보 내용 및 내가 납입하고 있는 모든 보험료까지 한번에 볼 수 있는 어플입니다.
제가 생각하는 올바른 보험생활은 내가 어떤 보험을에 가입했는지 아는것 부터가 시작이라고 생각합니다.
